■ 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제6호 서식]
초과사례금 신고서
접수번호					접수일자						처리일자
신고자	성명						소속
	직위 (직급)						연락처
외부강의등 유형	[ ] 교육, 홍보, 토론회, 세미나, 공청회
	[ ] 회의
활동 유형	[ ] 강의, 강연							[ ] 기고
	[ ] 발표, 토론, 심사, 평가, 자문, 의결							[ ] 기타( )
요청인	기관명							대표자
	담당부서 (담당자)							연락처
요청 사유
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분
사례금	총액 천원 (※ 1회 평균 대가 천원) (교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도) (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비 천원)
초과사례금	초과사례금 액수 : 천원
초과사례금 반환	반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※증빙서류 첨부
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]